COVID-19: Onde está a evidência - (cont.)

Este artigo é a tradução do parecer emitido pela rede alemã de medicina fundamentada em evidências Deutsches Netzwerk Evidenz- basierte Medizin e.V. (EbM-Netzwerk).

Neste parecer, é discutida e fundamentada a falta de evidências na forma como a situação actual provocada pelo coronavírus é abordada e apresentada pelos meios de comunicação.

Esta tradução refere-se à segunda parte do referido parecer e foi realizada pelo tradutor profissional Hugo Fernandes. A primeira parte está disponível para consulta no artigo seguinte deste blog.

Texto de origem em língua alemã disponível no site da Deutsches Netzwerk Evidenz- basierte Medizin e.V. (EbM-Netzwerk).

Onde está a evidência?

(cont.)

Além disso, os valores da chamada "Case Fatality Rate" (CFR) variam de país para país, podendo esse valor ser condicionado por um apuramento incompleto do número de casos ou ainda por diferenças ao nível da qualidade dos cuidados médicos intensivos. Tomem-se por exemplo os 21.067 mortos de entre os 162.488 infectados confirmados [3] na Itália (à data de 15-4-2020), o que corresponde uma taxa CFR de 2,7%. Segundo uma análise recente vinda da China, o valor da CFR referente à evolução da epidemia até à data nesse país é de cerca de 1,4% [9]. A grande disparidade demonstra que ainda não é possível apresentar uma estimativa fiável do valor da CFR.

O que se pode afirmar com segurança é que os casos de morte se referem essencialmente a pessoas com idades mais avançadas, portadores de doenças cardiovasculares e pulmonares. Um estudo realizado pelo centro chinês Center of Disease Control em Fevereiro de 2020 concluiu que 81% das mortes devido ao COVID-19 diziam respeito a indivíduos com mais de 60 anos [10]. As crianças parecem ser, no seu todo, menos vulneráveis a uma infecção do SARS-CoV-2 — apenas 0,9% dos infectados tinham menos de 10 anos de idade [11] e só 2,1% menos de 20 [10]. Não se encontrava nenhuma criança com menos de 10 anos de entre os casos de morte. Porém, a taxa média CFR relativa a indivíduos com menos de 60 anos era de 0,6%.

Na Itália, os números são um pouco semelhantes, encontrando-se apenas 1,7% dos infectados na faixa etária abaixo dos 20 anos de idade e somente 178 mortos abaixo dos 50 anos (1,2%). 50% dos casos de morte até à data dizem respeito a indivíduos com mais de 80 anos e 95% a idades superiores a 60 anos [12].

Ao contrário do COVID-19, durante a pandemia do Influenza em 1918/19, quase 50% do número de mortes dizia respeito a indivíduos com idades compreendidas entre os 20 e os 40 anos [13].

As doenças secundárias representam um importante factor de risco. De acordo com o estudo chinês, 67,2% dos mortos tinha pelo menos uma doença secundária crónica, sendo as mais frequentes a hipertensão (39,7%), doenças cardiovasculares (22,7%), Diabetes mellitus (19,7%) e doenças respiratórias crónicas (7,9%) [10]. 

Pessoas sem outras doenças apresentavam um valor de CFR de 0,9%. Também aqui se torna evidente a diferença entre o COVID-19 e a pandemia do Influenza de 1918/19, durante a qual morreram muitos jovens sem ser portadores de outras doenças secundárias relevantes [13].

A título de resumo pode-se afirmar que os danos causados por mortes prematuras devido ao COVID-19 são consideráveis. A taxa CFR actual de 2%, calculada para a Alemanha, situa-se acima dos valores das CFR calculadas pelo instituto RKI para o Influenza, valores esses de 0,5% nos anos 2017/18 [14] e de 0,4% para o período 2018/19 [15]. 

Contudo, à luz da medicina fundamentada em evidências, o significado de todos estes números continua a ser apenas limitado, por não existir uma grandeza de referência associada aos valores da mortalidade total da população, da carga total suportada por infecções do tipo Influenza e ainda das respectivas taxas CFR.

Eficácia das medidas não farmacológicas (MNF)

Tomem-se como exemplo histórico de eficácia de medidas de confinamento (MNF) as diversas reacções de diversas cidades americanas à pandemia provocada pelo Influenza em 1918. Enquanto em St. Louis, três dias após o aparecimento dos primeiros casos de Influenza, foram tomadas medidas drásticas de forma a limitar a difusão do vírus (encerramento de escolas, igrejas, teatros, instalações de recreio, cancelamento de eventos públicos, entre outros), em Philadelphia, houve mais uma Street Parade, tendo as medidas sido tomadas somente duas semanas mais tarde [16], o que levou a consequências dramáticas. Em St. Louis, a taxa de mortalidade alcançou o pico com valor de 31/100.000 habitantes enquanto que em Philadelphia o seu valor subiu para 257/100.000 habitantes, tendo como consequência a ruptura dos cuidados de saúde. O número total de mortes em St. Louis foi de 347/100.000 habitantes, cerca de metade do de Philadelphia (719/100.000 habitantes) [16]. Não existe, contudo, certeza nenhuma quanto à possibilidade de se poder transferir a experiência do que se sucedeu durante a pandemia do Influenza 1918/19 para o caso do COVID-19. Uma vez que naquela altura, o número de mortes dizia respeito essencialmente a jovens e que nem os padrões de higiene nem os cuidados de saúde em 1918/19 eram comparáveis aos de hoje, de maneira alguma se coloca a hipótese dessa transferência.

Há pouca evidência sobre as conclusões (um tanto ou quanto duvidosas) tiradas a partir do exemplo histórico, nomeadamente sobre se essas MNF aplicadas ao COVID-19 poderão realmente levar a uma redução da mortalidade global. De acordo com um artigo da Cochrane redigido em 2011 [14], não foi encontrada qualquer evidência sólida sobre a eficácia do screening com o controle fronteiriço ou o distanciamento social, devido principalmente à falta de estudos e à má qualidade dos estudos realizados até à data. Um trabalho sistemático realizado em 2015 encontrou alguma evidência relativamente aos efeitos do encerramento de escolas sobre o abrandamento da propagação epidémica do Influenza, o que acarretou, no entanto, elevados custos. Embora o isolamento em casa abrande a propagação, o mesmo contribui para um aumento das infecções entre os membros da família [18]. 

Segundo um artigo actual da Cochrane-Rapid-Review, a evidência quanto ao facto de as medidas de quarentena serem eficazes para evitar mortes provocadas por CoViD-19 é apenas muito limitada [19]. Posto isto, levanta-se então a questão sobre a possibilidade de transferência do Influenza, SARS-1 ou MERS para o COVID-19. Pode ser posta em dúvida a eficácia do encerramento de escolas, por exemplo, uma vez que quase 2% das infecções contabilizadas até à data correspondem a crianças em idade escolar [12]. Por outro lado, os números negros poderiam ser superiores, devido a casos de evolução assintomática em crianças. Infelizmente, até ao encerramento das escolas, não se conseguiu fazer uma estimativa que fosse representativa dos valores a nível nacional.

O período em que as MNF terão de continuar activas e os efeitos que irão daí resultar, dependendo do tempo e da sua intensidade, é completamente incerto. Possivelmente, conseguir-se-á apenas adiar o número de mortes para um momento posterior, sem que o número total sofra alterações. Contrariamente às gripes sazonais, não se sabe qual o comportamento futuro do SARS-CoV-2; A redução do número de infecções nos países asiáticos e também na Áustria e na Alemanha pode ser encarado como um sucesso das MNF. Incerto é se a Primavera no Hemisfério Norte irá levar a um abrandamento natural da propagação.

Caso a propagação da epidemia venha a ter um retrocesso apenas graças às MNF, será de prever com um novo incremento assim que as medidas forem aliviadas. É o que prevê o grupo de trabalho que se dedica ao COVID-19 no Imperial College com o seu modelo de cálculo. Conclui este grupo que a implementação de medidas radicais não farmacológicas poderá levar a uma segunda onda pandémica, tão grave como a primeira, durante o Outono de 2020 [16]. Atendendo ao actual grau de infestação da população de 0,16%, não é de esperar uma imunidade em série a longo prazo. Mesmo tendo por base o estudo realizado em Heinsberg — ler artigo —, com um grau de infestação de 15%, está-se ainda muito longe duma imunidade em série [16].

Possíveis danos provocados indirectamente pelo COVID-19 e pelas MNF

Também quanto aos danos indirectos causados pela pandemia, pouca evidência existe. Os danos causados pela pandemia não se limitam à taxa de mortalidade. Os danos provocados pela doença não se limitam a uma grave sobrecarga do sistema de saúde com a respectiva redução e deterioração da capacidade para cuidar dos doentes de COVID-19, têm ainda outras consequências, tais como desemprego em larga escala.

Por outro lado, as medidas tomadas até à data têm efeitos massivos que ultrapassam a ruptura da economia. Quais os efeitos psicológicos e sociais do isolamento social? Quanto do pessoal estrangeiro deixará de ter vontade ou possibilidade para tratar e cuidar dos nossos idosos, devido ao encerramento das fronteiras e a outras medidas preventivas, tais como os 14 dias de quarentena após o regresso aos seus países? Quais os efeitos daí resultantes? Quantos postos de trabalho se perderão , quantas empresas irão fechar? Como serão as consequências económicas mais severas? Irão as MNF aumentar as diferenças sociais? 

Na Áustria, o número de desempregados ultrapassou os 500.000 (taxa de 12,2%) no espaço de um mês e alcançou assim o ponto mais alto desde 1946 [20]. Relativamente à Alemanha, ainda não existem (N. do T.: à data da redacção to texto de origem) quaisquer dados referentes ao período seguinte à implementação das MNF. A esperança de vida média para indivíduos do sexo feminino sofre uma redução de um mês enquanto para os homens recua três meses [9] por cada ponto percentual da taxa de desemprego. No seu todo, o grupo dos desempregados caracteriza-se por uma maior mortalidade, maior morbidade, maior taxa de suicídio e ainda pior qualidade de vida [21].

O fecho das escolas poderá até reduzir a taxa de transmissão entre as crianças, mas será que ajudará muito a travar a pandemia e — o principal objectivo — a diminuir a taxa de mortalidade, quando quase 2% das crianças em idade escolar fizeram o teste com resultado positivo? Será que as crianças não se irão encontrar umas com as outras fora das escolas, impedindo os seus pais de irem trabalhar por falta de quem tome conta dos filhos e depois vão visitar os avós, acabando por expor precisamente este grupo de pessoas, o qual deve ser mais protegido?

Quais os efeitos sociais das MNF? Os efeitos da redução de rendimentos e salários — tanto da parte dos trabalhadores como das pequenas empresas, tais como pequeno comércio, lojas, cabeleireiros, etc. — acabam também por se fazer sentir ao nível da saúde, na qualidade de vida, mortalidade e na esperança de vida. Segundo dados do Deutsches Institut für Wirtschaftsforschung, a esperança média de vida à nascença para o quintil de rendimento mais baixo é de 8,4 anos para as mulheres e de 10,8 anos para os homens, valores estes inferiores aos do quintil de rendimento mais elevado [22].

No momento actual, é impossível prever se os grandes danos serão originados pela rápida propagação da doença ou por um adiamento da mesma, levando a um prolongamento condicionado do período total da enfermidade, o qual poderá ter novamente efeitos indirectos sobre a saúde, qualidade de vida e esperança de vida.

Onde está a evidência?

Muitas questões permanecem em aberto. Por um lado, somos confrontados com os números duma subida exponencial do número global de doentes e de mortes, que os meios de comunicação social nos põem à frente dos olhos de maneira assustadora. No entanto, os redactores de notícias de maneira alguma seguem os critérios que achamos essenciais a uma comunicação do risco baseada em evidências.

Actualmente, são publicados pelos media números soltos; até à data, existem X infectados e Y mortos. Não é feita a diferença entre casos diagnosticados e número de infectados. O número total de infectados, contudo, não é do conhecimento de ninguém, pois para isso, seria preciso realizar testes de forma abrangente a uma amostra representativa da população.

A indicação de casos sem qualquer referência conduz a erro. Assim são relatados apenas números soltos para cada país ou região sem se estabelecer qualquer relação com a dimensão total da população. Os números até podiam ser calculados para cada 100.000 habitantes.

Também não são referidas quaisquer grandezas de referência. O que é dito é apenas "até agora há 10.000 casos". A indicação de números soltos sem qualquer relação com outras causas de morte leva a uma sobre-estimativa do risco. Na Alemanha, morrem actualmente 2500 pessoas todos os dias. Os dados relativos às mortes por COVID-19 deveriam, por isso, mencionar mortes por dia ou por semana com indicação do número total de mortes na Alemanha. Seria aceitável, também, o estabelecimento duma relação com o número de mortes provocadas por outras infecções respiratórias agudas ou ainda outras causas de morte.

Também uma comparação com a actividade do Influenza faria sentido. Segundo o relatório semanal 14 do RKI, foram confirmados em laboratório, nessa época, 183.531 casos de Influenza. 16% dos casos foram hospitalizados com Influenza comprovada e 411 pessoas morreram de Influenza (CFR de 0,2) [24].

John Ioannidis, um conhecido epidemologista, aponta o facto de os coronavírus, típicos agentes patogénicos de constipações, serem responsáveis por milhões de infecções todos os anos e de essas vulgares constipações virem a resultar em morte — em 8% dos indivíduos com idades mais avançadas e com maior morbidade — por pneumonia, entre outras [25,26].

É completamente incerto se o SARS-CoV-2 virá a ter oscilações sazonais, à semelhança do Influenza, ou seja, se a propagação irá sofrer um abrandamento com as temperaturas mais altas ou até mesmo uma paragem. É também incerto se o vírus é estável (ao contrário dos vírus Influenza) ou se sofre mutações como estes, não se podendo vir a conseguir ganhar uma imunidade duradoura.

O modo como as MNF vão realmente actuar sobre a evolução da epidemia é, de longe, incerto. As indicações de que dispomos vindas dos países asiáticos apenas poderão ser transferidas para a Europa de forma condicionada, dado o estilo de vida liberal dos europeus. E o que acontecerá quando as MNF deixarem de existir? Será necessário implementar MNF drásticas em intervalos regulares? Quais os efeitos psicológicos e sociais ao nível da saúde e da economia?

Conclusão

No seu todo, a evidência é bastante diminuta quer quanto ao COVID-19 quer quanto à eficácia das medidas actuais. Não é de excluir o facto de a epidemia do COVID-19 representar uma ameaça considerável nem de as MNF — apesar da enorme falta de evidência — serem a única coisa que se possa fazer. Contudo, também é possível que as MNF implementadas possam provocar danos ainda mais graves do que a própria epidemia.

Fazendo um balanço entre os prós e os contras, as MNF parecem fazer sentido. Porém, não deveriam ser implementadas sem um estudo minucioso a acompanhá-las (vide a conferência de imprensa da rede EbM de 27-03-2020 em https://www.ebm-netzwerk.de/de/veroeffentlichungen/pdf/stn-20200327-covid19-begleitforschung). 

Nesse sentido, a par da investigação essencial a ser feita sobre o vírus — quanto à qual não há dúvidas sobre a sua necessidade — torna-se necessária a criação imediata de coortes e de registos de modo a acumular conhecimentos científicos importantes para futuras situações pandémicas.

Entre outras medidas, faria todo o sentido analisar amostras aleatórias quanto ao SARS-CoV-2, retiradas da população total, de modo a poder determinar a verdadeira taxa de infestação. Para tal, seria importante saber qual a carga infecciosa e da doença totais devido a doenças do tipo Influenza bem como quais as suas consequências, tendo por base uma amostra representativa da população, à semelhança do que foi feito no estudo britânico Flu Watch Cohort Study [27] e que é expressamente incentivado por John Ioannidis [25].

Esta tradução refere-se à segunda parte do referido parecer e foi realizada pelo tradutor profissional Hugo Fernandes.

A primeira parte está disponível para consulta no artigo seguinte deste blog.

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