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COVID-19: Onde está a evidência?

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Artigos de leitura. Para saber informações relativas ao tradutor e à sua actividade profissional na área da tradução, clique em Início, na parte superior

COVID-19: Onde está a evidência?

Tradutor Alemão

Este artigo é a tradução do parecer emitido pela rede alemã de medicina fundamentada em evidências Deutsches Netzwerk Evidenz- basierte Medizin e.V. (EbM-Netzwerk). Neste parecer, é discutida e fundamentada a falta de evidências na forma como a situação actual provocada pelo coronavírus é abordada e apresentada pelos meios de comunicação. Esta tradução refere-se à primeira parte do referido parecer e foi realizada pelo tradutor profissional Hugo Fernandes.

A segunda parte está disponível para consulta no artigo seguinte deste blog.

Artigo de origem em língua alemã disponível no site da Deutsches Netzwerk Evidenz- basierte Medizin e.V. (EbM-Netzwerk).

Berlim, 15-04-2020

Onde está a evidência?

Quando saiu a notícia sobre os primeiros casos de infecção pelo coronavírus na China no final de Dezembro de 2019, era ainda bastante difícil prever a pandemia a nível mundial que daí iria surgir. A princípio, acreditava-se ainda que se conseguiria travar a propagação do SARS-CoV-2 mediante o isolamento dos doentes e medidas de quarentena para os casos suspeitos. Entretanto, não restam dúvidas de que o vírus se irá propagar a nível mundial, não obstante todas as medidas drásticas tomadas. 

A questão que se coloca imediatamente face à situação actual não é a de como será possível eliminar o vírus, mas sim a de como minimizar os danos causados. Trata-se aqui de contrabalançar os danos directos, tais como mortes, perda de emprego ou sobrecarga do sistema de saúde com os danos indirectos, tais como os efeitos do isolamento social e da paragem da economia sobre a saúde, morbidade e esperança de vida. De seguida, iremos tentar fazer uma exposição sobre a falta de clareza e de evidências relativamente às medidas discutidas actualmente. Iremos ainda demonstrar a importância e a necessidade de retirar dados de confiança a partir da situação actual que possam ser utilizados para futuras situações semelhantes. 

COVID-19 - Morbidade

No início, o número de casos diagnosticados duplicava de 2 em 2 dias em muitos países, à semelhança do que acontecia na Alemanha, Áustria e Suíça [1] e previa-se que a capacidade das clínicas e hospitais com condições para tratar dos doentes nos países de língua alemã se esgotasse até ao início do mês de Abril [2]. Tais previsões não se comprovaram até à data e assistiu-se, entretanto, a um claro abrandamento da propagação da doença. Na Alemanha, a média diária de novos casos testados baixou de 5837/dia (pico medido em 02-04-2020) para 3385/dia (em 15-04-2020) [1], tendo entretanto o número de mortes sofrido também uma redução acentuada (pico de 214/dia em 08-04-2020 para 183/dia em 15-04-2020, valores médios relativos aos sete dias precedentes) [1]. 

COVID-19-Letalidade

Não dispomos de dados fiáveis relativos à letalidade do COVID-19. Verdade é que a simples divisão do número de mortos pelo número de casos infectados comprovados conduz a uma sobre-estimativa substancial da chamada "Case Fatality Rate" (CFR).Segundo dados em tempo real do Center for Systems Science and Engineering da Universidade Johns Hopkins, o número de infectados detectados pelo teste rápido PCR a 15-04-2020 era de 2.008.850 e o número de mortos de 129.045 [3,4], o que corresponderia a uma taxa CFR de letalidade de 6,4%. No entanto, este número está imbuído de vários erros:

Uma vez que, na maioria dos casos, o período após o contágio por COVID-19 decorre com sintomas de constipação suaves ou até mesmo sem sintomas aparentes, nem todos os casos de infecção são efectivamente detectados. As mortes são, no entanto, quase na totalidade, o que conduz a uma sobre-estimativa da taxa CFR. Segundo um estudo realizado com 565 japoneses evacuados de Wuhan, os quais fizeram o teste (independentemente da existência ou não de sintomas), apenas 9,2 % dos infectados são detectados através da vigilância COVID-19 tendo por base os sintomas [5]. Resultados anteriores apresentados no estudo recorrendo a teste de anticorpos, realizado na cidade alemã de Heinsberg — cidade onde apareceu o primeiro caso deste vírus (N. do T.) — revelam uma taxa de infestação de 15% e uma CFR de 0,37% [6]. Este estudo foi, porém, alvo de fortes críticas, por falta de transparência a nível dos métodos utilizados e falta de validação do teste de anticorpos.

Os testes do SARS-CoV-2 não estavam nem estão disponíveis em toda a parte. A título de exemplo, nos EUA só a partir de 11-03-2020 é que existe financiamento público que possibilite a realização do teste de forma satisfatória para todos os casos suspeitos [7]. Também isto conduz a uma sobre-estimativa da CFR.

Devido ao alastramento cada vez maior da doença, torna-se cada vez mais difícil detectar as fontes de infecção, fazendo com que não seja estabelecida qualquer relação entre simples constipações e o COVID-19 e ainda com que, por esse motivo, essas pessoas não cheguem a ser consultados pelo médico.

Também se pode chegar a uma sobre-estimativa da taxa CFR nos casos em que, embora tenha sido diagnosticada uma infecção com SARS-CoV-2 a doentes que acabaram por morrer, esta não tenha sido a causa da sua morte.

Por outro lado, um erro que leva a uma sobre-estimativa da taxa CFR durante a subida exponencial do número de doentes é o de cada caso ser incluido na contagem logo a partir do momento em que a doença foi diagnosticada, não sendo ainda possível concluir nesse momento se o doente irá sobreviver ou não. Por esse motivo, seria necessário confrontar o número acumulado de mortes com o número conhecido de doentes no momento da manifestação dos primeiros sintomas daqueles que acabaram por morrer, ou seja, o número de doentes de cerca de 14 dias antes da data da morte, partindo do princípio que os indivíduos morriam, em média, duas semanas depois. A taxa CFR passaria então a ter um valor entre 5 e 15 %, consoante o país [8]. Contrariamente, o número actual de doentes novos conduz a uma sobre-estimativa da CFR, uma vez que os casos de morte actualmente têm por base o número ainda maior de novos doentes, referente a uma data anterior a duas semanas atrás.

 

Esta tradução refere-se à primeira parte do referido parecer e foi realizada pelo tradutor profissional Hugo Fernandes.

A segunda parte está disponível para consulta no artigo seguinte deste blog.

 

Fontes do artigo de origem:

  1. Lau R. Time-series COVID-19 confirmed [Internet]. 2020 [zitiert 2020 März 14];  

  2. Thurner S, Klimek P. Coronavirus-Maßnahmen in Österreich eventuell zu gering, um Kapazitätslimits von Spitalsbetten zu vermeiden [Internet]. 2020 [zitiert 2020 März 14];

  3. Center for Systems Science and Engineering. Coronavirus COVID-19 (2019-nCoV) [Internet]. Johns Hopkins Univ.2020 [zitiert 2020 März 13];

  4. Dong E, Du H, Gardner L. An interactive web-based dashboard to track COVID-19 in real time. Lancet Infect. Dis. 2020;S1473309920301201.

  5. Nishiura H, Kobayashi T, Yang Y, Hayashi K, Miyama T, Kinoshita R, u. a. The Rate of Underascertainment of Novel Coronavirus (2019-nCoV) Infection: Estimation Using Japanese Passengers Data on Evacuation Flights. J. Clin. Med. 2020;9:419.

  6. Streeck H, Hartmann G, Exner M, Schmid M. Vorläufiges Ergebnis und Schlussfolgerungen der COVID-19 Case-Cluster-Study (Gemeinde Gangelt) [Internet]. 2020 [zitiert 2020 Apr 15];

  7. CDC. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) [Internet]. Cent. Dis. Control Prev.2020 [zitiert 2020 März 13];

  8. Baud D, Qi X, Nielsen-Saines K, Musso D, Pomar L, Favre G. Real estimates of mortality following COVID-19 infection. Lancet Infect. Dis. 2020;S147330992030195X.

  9. Wu JT, Leung K, Bushman M, Kishore N, Niehus R, de Salazar PM, u. a. Estimating clinical severity of COVID-19 from the transmission dynamics in Wuhan, China. Nat. Med. [Internet] 2020 [zitiert 2020 März 22];

  10. The Novel Coronavirus Pneumonia Emergency Response Epidemiology Team. The Epidemiological Characteristics of an Outbreak of 2019 Novel Coronavirus Diseases (COVID-19) — China, 2020. China CDC Wkly. 2020;2:113–22.

  11. Guan W, Ni Z, Hu Y, Liang W, Ou C, He J, u. a. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N. Engl. J. Med. 2020;NEJMoa2002032. 

  12. Istituto Superiore di Sanità. Sorveglianza Integrata COVID-19 in Italia [Internet]. 2020 [zitiert 2020 März 14];

  13. Taubenberger JK, Morens DM. 1918 Influenza: the mother of all pandemics. Emerg. Infect. Dis. 2006;12:15–22.

  14. Bericht zur Epidemiologie der Influenza in Deutschland Saison 2017/18 [Internet]. Robert Koch-Institut; 2018 [zitiert 2020 März 17].

  15. Bericht zur Epidemiologie der Influenza in Deutschland Saison 2018/19 [Internet]. Robert Koch-Institut; 2019 [zitiert 2020 März 17].

  16. Hatchett RJ, Mecher CE, Lipsitch M. Public health interventions and epidemic intensity during the 1918 influenza pandemic. Proc. Natl. Acad. Sci. U. S. A. 2007;104:7582–7.

  17. Jefferson T, Del Mar CB, Dooley L, Ferroni E, Al-Ansary LA, Bawazeer GA, u. a. Physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses. Cochrane Database Syst. Rev. [Internet] 2011 [zitiert 2020 März 20];

  18. Rashid H, Ridda I, King C, Begun M, Tekin H, Wood JG, u. a. Evidence compendium and advice on social distancing and other related measures for response to an influenza pandemic. Paediatr. Respir. Rev. 2015;16:119–26.

  19. Nussbaumer-Streit B, Mayr V, Dobrescu AI, Chapman A, Persad E, Klerings I, u. a. Quarantine alone or in combination with other public health measures to control COVID-19: a rapid review. Cochrane Database Syst. Rev. [Internet] 2020 [zitiert 2020 Apr 15];

  20. AMS. Arbeitsmarktdaten Österreich [Internet]. 2020 [zitiert 2020 Apr 6];

  21. Kroll L, Lampert T. Arbeitslosigkeit, prekäre Beschäftigung und Gesundheit. Hrsg Robert-Koch-Inst. Berl. [Internet] 2012 [zitiert 2020 Apr 1];GBE kompakt.

  22. Kroll L, Lampert T. Soziale Unterschiede in der Mortalität und Lebenserwartung. Hrsg Robert Koch-Inst. Berl. [Internet] 2014 [zitiert 2020 Apr 1];GBE kompakt.

  23. Ioannidis JPA, Axfors C, Contopoulos-Ioannidis DG. Population-level COVID-19 mortality risk for non-elderly individuals overall and for non-elderly individuals without underlying diseases in pandemic epicenters [Internet]. Epidemiology; 2020 [zitiert 2020 Apr 15].

  24. Buda S. Influenza-Wochenbericht 14/2020 [Internet]. 2020 [zitiert 2020 Apr 9];

  25. Ioannidis J. In the coronavirus pandemic, we’re making decisions without reliable data [Internet]. STAT2020 [zitiert 2020 März 19];

  26. Patrick DM, Petric M, Skowronski DM, Guasparini R, Booth TF, Krajden M, u. a. An Outbreak of Human Coronavirus OC43 Infection and Serological Cross-Reactivity with SARS Coronavirus. Can. J. Infect. Dis. Med. Microbiol. 2006;17:330–6.

  27. Hayward AC, Fragaszy EB, Bermingham A, Wang L, Copas A, Edmunds WJ, u. a. Comparative community burden and severity of seasonal and pandemic influenza: results of the Flu Watch cohort study. Lancet Respir. Med. 2014;2:445–54.

  28. BMBF. Förderaufruf zur Erforschung von COVID-19 im Zuge des Ausbruchs von Sars-CoV-2 - DLR Gesundheitsforschung [Internet]. Dtsch. Zent. Für Luft Raumfahrt EV - DLR Gesundheitsforschung [zitiert 2020 März 20];Available from: https://www.gesundheitsforschung-bmbf.de/de/10592.phpFFG. Emergency-Call zur Erforschung von COVID-19 im Zuge des Ausbruchs von Sars-CoV-2 | FFG [Internet]. 2020 [zitiert 2020 März 20];

  29. FFG. Emergency-Call zur Erforschung von COVID-19 im Zuge des Ausbruchs von Sars-CoV-2 | FFG [Internet]. 2020 [zitiert 2020 März 20];

 
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